Logo DragonsOnFire 200

IK MELD ME AAN ALS LID VAN DE DRAGONS ON FIRE

Achternaam:  _____________________________
Voorletters:  _____________________________
Roepnaam:  _____________________________
Geboortedatum:  _____________________________
Geslacht:  M / V 
Telefoon thuis:  _____________________________
Mobiele telefoon :  _____________________________
Telefoon in geval van nood:  _____________________________
E-mail: _____________________________
Adres:  _____________________________
Postcode: _____________________________
Woonplaats: _____________________________
Rekeningnummer [IBAN]: _____________________________
t.n.v. _____________________________
   

LIDMAATSCHAP

Ik meld me aan voor (meerdere keuzes mogelijk):

          Wedstrijden / Toertochten / Recreatief peddelen

Met het ondertekenen van dit formulier geef ik toestemming:

CONTRIBUTIE

De leeftijd op 1 januari van inschrijf jaar is bepalend voor de indeling in volwassen of jeugdlid.

Volwassen lid: € 120,- per jaar (21 jaar of ouder)

Jeugd lid: €  70,- per jaar (ouder of voogd mede ondertekenen indien je jonger dan 18 jaar bent)

 

De contributie dient binnen 4 weken na inschrijving overgemaakt te worden op rekeningnummer NL18RABO0317943421
ten name van Dragons on Fire. Bij betaling per kwartaal geldt een toeslag van € 2,50 per kwartaal.

 

Deze aanmelding als lid van de  Dragons on Fire kun je gescand terugsturen naar Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken., of per post naar:
Bestuur Dragons on Fire,
Chopinpad 32,
4207 DA, Gorinchem.

 

 

Datum: ________________________ Handtekening: ______________________                                                                                 

Handtekening ouder/voogd indien minderjarig:

Datum: ________________________ Handtekening: ______________________                                                                                 

 

Inschrijfformulier V2